KEJANG DEMAM

1.DEFINISI PENYAKIT

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38OC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures (1980), kejang demam adalah suatau kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intra kranial atau penyebab tretentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam.kejang demam dibedakan menjadi 2 antara lain kejang demam sederhana yaitu kejang yang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum, dan kejang demam kompleks yaitu kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal, atau multiple (lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurologi atau riwayat kejang demam atau kejang tanpa demam dalam keluarga.

(Mansjoer, arif, dkk. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN edisi ke 3 jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 2000.)

Kejang demam atau febrile confulsion adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rektal diatas 38O C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang sering dijumpai pada anak, terutama pada golongan anak umur 6 bulan sampai 4 tahun. Hampir 3% dari anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah menderita kejang demam.

(Ngastiyah. PERAWATAN ANAK SAKIT,editor setiawan,Jakarta: EGC, 1997. )

2.ETIOLOGI

Hingga kini belum diketahui secara pasti penyebabnya. Demam sering disebabkan infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroentritis, dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang.

3. MANIFESTASI KLINIS

Umumnya kejang demam berlangsung singkat. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.

Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsung lebih dari 15 menit. Sering kali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit , anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Bangkitan kejang yang lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama.

Menghadapi pasien dengan kejang demam, mungkin timbul pertanyaan sifat kejang atau gejala yang manakah yang mengakibatkan anak menderita kejang demam. Untuk itu livingstone membuat kriteria dan membagi kejang demam menjadi 2 golongan yaitu: kejang demam sederhana (simple fibrile convulsion) , Epilepsi yang diprovokasi oleh demam (epilepsi triggered off fever).

Disubbagian anak FKUI-RSCM Jakarta, kriteria livingstone tersebut setelah dimodifikasi dipakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana yaitu:

1.Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun.

2.Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit.

3.Kejang bersifat umum.

4.Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam.

5.Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.

6.Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan.

7.Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali.

Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari tujuh kriteria tersebut (modifikasi livingstone) digolongkan pada epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Kejang kelompok ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus saja.

4. PATOFISIOLOGI

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskuler.

Dari uraian tersebut dapat diketahui bahwa sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (CL-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang diluar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh:

1.Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler.

2.Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi, atau aliran listrik dari sekitarnya.

3.Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.

Pada seorang anak umur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari keseluruhan tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran tersebut dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seseorang anak akan menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 380 sedang anak dengan ambang kejang yang tinggi kejang baru terjadi bila suhu mencapai 400 C atau lebih. Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada anak dengan ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu memperhatikan pada tingkat suhu berapa pasien menderita kejang. Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi oto skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan makin meningkatnya baktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Rangkaian kejadian di atas adalah faktor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.

Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi “matang” dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan. Karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabakan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsi.

5.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis. Terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Pada bayi-bayi kecil sering kali gejala meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan, dan dianjurkan untuk bayi yang berumur kurang dari 18 bulan. Elektroensefalografi (EEG) ternyata kurang mempunyai nilai prognostik. EEG abnormal tidak dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam berulang dikemudian hari. Saat ini pemeriksaan EEG tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana. Pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan dan dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi.

6.PENATALAKSANAAN

Ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu : 1.pengobatan fase akut 2.mencari dan mengobati penyebab 3.pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.

PENGOBATAN FASE AKUT

Sering kali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.jalan nafas harus bebas agar oksigenasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan, dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian antipiuretik.

Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg.bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia dan pemberiannyab sulit, gunakan diazepam intrarektal 5 mg (BB<10 kg) atau 10 mg (BB>10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga , berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit,setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCL fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.

Bila kejang berhenti dengan diazepam lanjutkan dengan fenobarbitaldiberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1bulan- 1tahun 50 mg dan umur 1 tahun keatas 75 mg secara intramuskuler. 4 jam kemudian berikan fenobarbital dosis rumat. Untuk 2hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik peroral.perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 20 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernafasan.bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/hari,12-24 jam setelah dosis awal.

MENCARI DAN MENGOBATI PENYEBAB

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis. Misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.

PENGOBATAN PROFILAKSIS

Ada 2 cara profilaksis yaitu profilaksis intermiten saat demam dan profilaksis terus menerus dengn antikonvulsan tiap hari.

Untuk profilaksis intermiten diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB<10 kg) dan 10 mg (BB>10 mg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5 o C. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk, dan hipotonia.

Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi di kemudian hari. Profilaksis terus menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.

Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria termasuk poin 1 atau 2 yaitu:

1.Sebelum kejang demam yang pertamasudah ada kelainan neurologis atau perkembangan misalnya serebral palsi atau mikrosefal.

2.Kejang demam lebih lam dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap.

3.Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung.

4.Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multiple dalam satu episode demam.

Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang, maka diberikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral atau rektal tiap 8 jam disamping antipiretik.